Tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser

82

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 81,3 – 300/100.000 nam giới và 29,5 – 100/100.000 nữ giới (tuỳ theo từng nghiên cứu) với xu hướng ngày càng gia tăng. Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản thường gặp đứng hàng thứ 2 sau sỏi thận, chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân đến khám bệnh về sỏi tiết niệu. Sỏi có thể nằm ở đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu quản, nhưng sỏi 1/3 dưới có tỷ lệ cao nhất. Sỏi có thể kết hợp với sỏi ở nhiều vị trí khác của đường tiết niệu, số lượng có thể 1 hoặc nhiều viên, có khi xếp thành chuỗi trong niệu quản.
Sỏi niệu quản cản trở lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng gây thận giãn ứ nước, nhanh chóng làm giảm – mất chức năng thận bên có sỏi, cũng như biến chứng viêm bể thận – thận, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Mục đích tối hậu của điều trị sỏi niệu quản là loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (viên sỏi, tình trạng viêm dính quanh niệu quản do sỏi…), tái lập lưu thông bình thường của đường dẫn niệu để bảo vệ chức năng thận, điều trị biến chứng và điều trị dự phòng các biến chứng có thể xảy ra của tắc nghẽn niệu quản do sỏi.
Trước những năm 1980, sỏi niệu quản có chỉ định phẫu thuật đều phải mổ mở lấy sỏi. Cùng với những tiến bộ của khoa học và công nghệ, điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser được áp dụng ngày một phổ biến do những ưu điểm rõ ràng về tính an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn.

Chỉ định:
– Trong tán sỏi ngược dòng, không có chỉ định cứng nhắc cho tất cả các trường hợp mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trên từng bệnh nhân cụ thể (Patric Spirnark J ,1991). Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thước nhỏ, Sỏi nằm vị trí 1/3 dưới. Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của nguồn nẳng lượng laser, Đã cho phép tán sỏi niệu quản ở bất kỳ vị trí nào của niệu quản.
– Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai: Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau giãn cơ ở 3 tháng đầu của thai kỳ. bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có hại… Các tác giả khuvên cố gắng điều trị bảo tồn  trong 3 tháng đầu và can thiệp trong 6 tháng sau. Nếu điều trị bảo tồn thất bại bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3 – 4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm tán sỏi niệu quản.
Chống chỉ định:
– Rối loạn đông máu.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn cấp chưa được điều trị hiệu quả.
– Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hô hấp, nội tiết… có nguy cơ khi gây tê hoặc gây mê.
– Bệnh nhân bị bệnh xương khớp không nằm được tư thế sản khoa.
– Hẹp, xoắn vặn niệu đạo không đặt được ống soi.
Chống chỉ định tương đối:
– Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.
– Bệnh nhân có u tuyến tiển liệt thùy giữa.
– Đang dùng thuốc chống đông như hepanrin.

Quy trình thực hiện tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser                                    
Trước tiên, ống soi niệu quản được đưa từ niệu đạo vào bàng quang, phẫu thuật viên quan sát hình ảnh trên màn hình nội soi, xác định lỗ niệu quản bên có sỏi và luồn dây dẫn đường lên niệu quản. Ống soi sau đó được đưa lên niệu quản theo dây dẫn đường để tiếp cận tới viên sỏi. Khi phẫu thuật viên quan sát được sỏi trên màn hình nội soi, sỏi sẽ được tán vụn bằng năng lượng LASER (dây laser được đưa vào để tán sỏi qua một đường ống rỗng bên trong ống soi niệu quản, gọi là “kênh làm việc”). Sau khi sỏi đã vỡ vụn, các mảnh sỏi được gắp ra ngoài bằng rọ, kìm gắp sỏi hoặc tự trôi ra ngoài. Sau đó phẫu thuật viên sẽ đặt ống sondeJJ để đảm bảo lưu thông nước tiểu từ thận qua niệu quản xuống bàng quang, thời gian lưu ống sondeJJ thông thường là 3 tuần, tuy nhiêu có thể rút sondeJJ sớm hơn hay muộn hơn tùy thuộc vào từng bệnh nhân .

Ngoài ra 1 tình trạng hay gặp trên bệnh nhân có sỏi niệu quản kèm sỏi thận cùng bên là sau khi tán sỏi niệu quản hoặc sau khi rút ống sondeJJ thì sỏi trên thận lại rơi xuống niệu quản khi đó phẫu thuật viên tùy trường hợp sẽ điều trị nội khoa hoặc tiến hành can thiệp gắp, tán sỏi.
Ưu và nhược điểm của tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser
Ưu điểm: Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser là phẫu thuật ít xâm lấm, can thiệp theo đường ống tự nhiên của cơ thể (đường dẫn nước tiểu) nên không có vết mổ, không có các tai biến – biến chứng của phẫu thuật mở lấy sỏi, đạt tỷ lệ sạch sỏi 100%. Bệnh nhân hồi phục sau mổ nhanh có thể ăn nhẹ sau phẫu thuật 3 – 6 tiếng đồng hồ và ra viện nhanh sau 3 – 5 ngày điều trị tùy thuộc tình trạng nhiễm khuẩn và bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
Nhược điểm: Không áp dụng với bệnh nhân hẹp niệu đạo, đường niệu quản đang trong giai đoạn viêm, nhiễm khuẩn), không đặt được ống nội soi để tiếp cận được vị trí có sỏi…
Biến chứng
Mặc dù cho đến nay, nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản đã phát triển nhiều về kỹ thuật cũng như trang thiết bị, nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy ra, tỉ lệ gặp rất ít có thể kể đến là:
– Tổn thương niệu quản: Nếu tổn thương nhỏ, tổn thương niêm mạc niệu quản: chỉ cần đặt sonde niệu quản tốt là đủ và thời gian lưu sonde cần lâu hơn.
– Thủng niệu quản: xử trí tuỳ theo mức độ tổn thương.
– Chảy máu: Thông thường sau nội soi niệu quản có thể có chảy máu nhưng không đáng kể, chỉ cần đặt sonde niệu quản và điều trị nội khoa là đủ.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng: Cấy nước tiểu và điều trị kháng sinh tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.
– Biến chứng xa: Hẹp niệu quản, có thể phải tạo hình niệu quản.
                                                                              Tác giả: Đức Ngọc – Mỹ Linh